Misoprostol, abort og mødrehelse i Kigoma, Tanzania

Skrevet av Mette Løkeland, først publisert i Gynekologen nr 1,2016

Kigoma er ein av dei fattigaste regionane i Tanzania og ligg lengst unna kysten og Dar es Salaam av alle regionane. Dei har den høgaste fertilitetsrata på 7,1 mot 5,4 på nasjonalt plan (1), lågast andel som føder i institusjon, men samtidig den lågaste mødredødsrata på 248 mot 432 på landsbasis (2). Det er ting som tyder på at auka tilgang til misoprostol har vore ein viktig medverkande årsak til dette.

Kigoma grenser til Kongo og Burundi og har lenge tatt i mot flyktningar frå desse landa. Til ei kvar tid har det vore ca 200 000 flyktingar som har søkt tilflukt og trengt bistand frå ein populasjon på 2,1 millionar menneske. Regionen grenser også mot den vakre Tanganyikasjøen. Det er i grunnen berre ein stad eg verkeleg elsker å bade og det er på stranda til Jakobsens Beach i Kigoma. Flott sandstrand og perfekt kroppstemperert ferskvatn der ein kan vaske håret og sjå på apekattene som leiker i trea og høyra på fiskarane som hoier til kvarandre.

Du kan ta eit direktefly frå Dar som tar eit par timar eller forsøke deg på 40 timar på toget. Det siste er sikkert både spennande og slitsamt, og ein tur mange frå Kigoma tar viss dei mellom anna må ha helsehjelp dei ikkje kan få på regionsjukehuset i Kigoma. Internt i Kigomaregionen er vegane av varierande kvalitet. Det er ikkje mange av dei med asfalt. Regntida set definitivt sine spor så turen frå Kasulu til Kigoma var som å køyra på eit gedigent vaskebrett og store delar av turen i ein fart på 30 km/t. 

Via paraplyorganisasjonen FOKUS og NORAD støtter og følger Kvinnefronten ein organisasjon i Kigoma district som sprer kunnskap om riktig bruk av misoprostol (Cytotec) til post partum blødning (PPH) og trygge abortar. I tillegg har dei sakte men sikkert bygd om 6 apotek rundt om i regionen for å auke tilgangen til misoprostol av di det tidlegare berre var tilgjengeleg via sjukehuset.

Women’s Promotion Centre (WPC) starta med den utruleg flott og energiske unge kvinna Martha med herlege talegåver som saman med nokre veninner ville styrke kvinners økonomiske sjølvstende. Dei starta med å læra kvinner å lese og skrive, sy og byggja såpekokeri slik at dei kunne lage såpe av palmeolje og selga på den lokale marknaden. Desse fellesskapa av kvinner har seinare vorte til viktige arenaer for å spre kunnskap om reproduktiv helse. Seinare knytta dei til seg ein kongolesar som arbeidde i flyktningeleirane og saman kom dei i kontakt med Small World Theater frå UK som tilbydde dei å kartlegge kva for utfordringar kvinnene i regionen tykte var hovudproblemet. Svaret var PPH og utrygge abortar. Det tok ikkje lang tid før dei fekk hjelp av Women on Waves, den nederlandske abortbåten og trente seg sjølve og dei 30 fyrste kvinnene i korleis kvinner kan bruke misoprostol til PPH og abort. Diverre er det lite nytte i kunnskapen om korleis ein skal bruke misoprostol dersom ikkje medikamentet er tilgjengeleg og slik kom ideen om å opprette eigne apotek. WPC har trent utallige grupper kvinner, lærarar, helsearbeidarar, traditional birth attendants osv i eit stadig større område i løpet av desse åra. I tillegg har dei byrja eit omfattande strategisk og politisk arbeid for å endra den nasjonale tilgangen til abort. Abort er så og seia ulovleg bortsett frå ved fåre for kvinna sitt liv og ho treng godkjenning frå to legar. Tanzania er i ferd med å endra grunnlova si slik både Kenya og Ethiopia gjorde for nokre år sidan. Det dei arbeider for er sjølvsagt at lova skal kunne betre tilgangen til abort. Av og til kjenner dei seg som den einslege og einaste høge røysta frå langt ute i vest som forsvarer kvinners rett til trygge abortar, men dei har oppretta ein allianse med mellom anna den Tanzanianske gynekologforeninga, kvinnelege juristar med fleire. Det er ikkje alltid så enkelt å arbeida for kvinner sine rettar og etter at den nye presidenten vart innsatt i 2015 har dei vore utsatt for grundige politiforhøyr, men det er ikkje forbudt å spre kunnskap om korleis ein skal bruke misoprostol for å ta ein trygg abort sjølv om det er ulovleg å ta abort.

Dette var min tredje tur til Kigoma for å halda foredrag og delta i samarbeidsmøte med WPC. For å få eit betre innsyn i det generelle helsetilbodet ynskte vi å besøke regionsjukehuset og nokre lokale, mindre helsestasjonar. Slik hamna vi på møte med dr Subi, fylkeslegen med kontor på Kigoma Regional Hospital og fekk ei omvisning på ”Kvinneklinikken”. Han kunne fortelja at dei hadde auka opp dei lokale helsestasjonane og sjukehusa dei siste åra slik at dei no hadde 6 sjukehus og 23 helsestasjonar der ein kunne få utført keisersnitt på 9 av desse helsestasjonane. Dette hadde ført til ein auke i andelen som føder på institusjon til 60% mot nede i 33% berre for 5 år sidan (1). I tillegg har det vore ei dobling i tilgangen på sectio på dei små sentra. Ein av grunnane til at kvinner vegrer seg frå å føde på dei små fødeeiningane er manglande respektfull oppførsel frå helsepersonell. I følge dr Subi var det noko dei arbeidde med å forbetre. Ein kan jo undra seg over at her kan ein gjeng frå Noreg koma trampande inn på fødestova i sivile klede for å sjå seg rundt. Det gledelege var den openberre irritasjonen til jordmødrene som nett då gjorde ei placentauthenting og som flytta demonstrativt på skjermbrett slik at vi ikkje skulle ha fullt innsyn. Her var det eitt stort rom for kvinner som var til observasjon før fødsel, ein fødesal og eitt stort barselrom. I tillegg hadde dei ei stove for gynekologiske pasientar og descensoperasjonar var noko av det mest hyppig forekommande kunne sjukepleiaren fortelja meg. 

Neste dag hadde vi ein humpete og innhaldsrik tur til Kasulu der vi besøkte eit par helsestasjonar/fødestover. Lokalene er loslitte, men utstyret inkludert fødesenga såg slettes ikkje verst ut. Eg beit meg merke i gummistøvlane til forveksling like gummistøvlane på sectiostua på KKB. Microgynon og Levonorgestrel samt DepoProvera er gjennomgåande tilgjengeleg. På helsestasjonen i utkanten av Kasulu var vi med på eit informasjonsmøte om prevensjon. Kvinnene eller ofte jenter med barnet ved brystet tett i tett på benkar utanfor helsestasjonen. ”Men mannen min vart sint då han fann p-pillene, slo meg og tok dei, kva skal eg gjera?”. ”Saman med sjukepleiar skal vi nok finne ei løysing som mannen din ikkje finn ut av”. Femidomer, kondomer, spiraler og piller, alt vert vist fram og forklart. ”Vask deg, avgrens antal barn og ta vare på deg sjølv, då er du også meir atraktiv for mannen din”, seier Martha. ”Legg til auka risiko for PPH frå 4 barn”, seier eg, ein veit aldri kva for argument som går inn. 

Sjølv for WPC sine kontakter og lokale ressurspersonar er det vanskeleg å snakke om abort. Det tar ofte litt tid etter at dei har fått opplæring før dei tør å gjera dette. Som regel er det enklare å snakke om førebygging av PPH og prevensjon enn abort. Difor var det ikkje så mange som ynskte misoprostol til bruk for abort enno kunne apotekaren på det nyopna apoteket i Kasulu fortelja oss. 

Kigoma distriktet har ei lang historie i prosjekt og bruk av misoprostol til førebygging av PPH. Allereie på 80-talet hadde dr Godfrey Mbaruku eit prosjekt saman med Staffan Bergstrøm der dei innførte misoprostol for å forsøke å få ned mødredøden. Dei hadde suksess og meinte å få ned mødredøden frå 933 til 186 per 100 000 kvinner i perioden 1984-91 (3). Dr Mbaruku har seinare forlatt Kigoma og med det dalte også bruken av misoprostol før ein no på nytt har fått ein auka bruk igjen. Mødredød grunna PPH skal ha vorte halvert mellom 2011 og 2012. I følge ein rapport frå Ifakaro Institute som eg berre har fått referert frå WPC så konkluderer dei med at det er den auka tilgangen til misoprostol som er årsaka til dette. Dr Subi hadde også ei skjelmsk mine då han retorisk spurte oss kva vi trudde årsaken til den relativt låge mødredødsrata var. Med kunnskap om bruk av misoprostol så kjem også auka kunnskap om PPH generelt, kva meir ein bør gjera, kva som auker risikoen og det viktige i å søke hjelp i tide. Mellom anna har vi undervist i korleis gjera credé og bimanuelt trykk mot livmora når ulukka er ute. Det er såleis mange faktorar som speler inn i reduksjonen av PPH og ikkje berre misoprostol. 

På vegen heim til Noreg var vi ein svipptur innom den vesle øya Chole i øyriket Mafia sør for Dar. Fødesenga mangla ein beinhaldar og misoprstol fekk jordmora aldri tilsendt same kor mange gonger ho bestillte, og om dei ikkje har vegar så har dei i alle fall ein motorsykkel med sidevogn som ambulanse.

Ikkje berre er WPC ein grasrotorganisasjon med kun ei handfull tilsette som har mangedobla sitt nedslagsfelt i regionen i løpet av dei siste åra, men dei er også ein stor og viktig stemme i kampen for reproduktive rettar for kvinnene i heile Tanzania og for kvinner elles i verda gjennom sitt arbeid i Women’s Global Network.

Referansar: 1. Serbanescu F. Reducing Maternal Mortality in Tanzania: Selected Pregnancy Outcomes Findings from Kigoma Region. http://www.bloomberg.org/content/uploads/ sites/2/2015/09/Tanzania-POMS-report_FINAL_JUL14.pdf 2. Dr Subi, munnleg informasjon. 3. Mbaruku G and Bergstrøm S. Reducing maternal mortality in Kigoma, Tanzania. Health Policy Plan. (1995) 10 (1): 71-78.